Case report : contexte sanitaire Covid-19, un risque supplémentaire d’erreur médicamenteuse ? - 03/03/22
Case report: Covid-19 health context, an additional risk of medication error?
, C. Lo Presti, E. Bambina, V. Aghazarian, S. Honoré
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Résumé |
Introduction |
Une erreur médicamenteuse est survenue dans un service hospitalier récemment réorganisé suite au contexte sanitaire de l’épidémie Covid-19.
Case report |
Cas d’un patient ayant reçu un traitement ne lui étant pas destiné, sans conséquence clinique. L’objectif de notre étude est d’identifier et d’analyser à posteriori les causes de cet évènement indésirable.
Matériel et méthodes |
L’erreur a été déclarée en interne et une analyse systémique a posteriori par la méthode REMED a été réalisée.
Résultats |
L’analyse de l’erreur médicamenteuse a mis en évidence plusieurs facteurs contributifs dont le réagencement récent du service suite au contexte sanitaire.
Discussion |
L’erreur médicamenteuse peut être due à l’organisation systémique du processus de prise en charge médicamenteuse du patient : facteurs liés au patient, à l’organisation et au management, aux pratiques et aux procédures opérationnelles ainsi qu’au professionnel de santé.
Conclusion |
Parmi les actions d’amélioration une révision de la localisation de la pharmacie au sein du service, un transport des patients à mobilité réduite jusqu’à celle-ci pour l’administration des traitements et un rappel aux infirmiers diplômés d’état de dé blistériser au moment de l’administration ont été proposés.
Le texte complet de cet article est disponible en PDF.Summary |
Introduction |
A medication error occurred in a recently reorganized hospital department as a result of the Covid-19 outbreak.
Case report |
Case of a patient who received a treatment not intended for him, with no clinical consequence. The objective of our study is to identify and analyse the causes of this adverse event.
Methods |
The error was reported internally and a post systemic analysis using the REMED method was performed.
Results |
The analysis of the medication error revealed several contributing factors, including the recent reorganization of the service following the health context.
Discussion |
Medication error may be due to the systemic organization of the patient's medication management process: factors related to the patient, organization and management, operational practices and procedures, and the healthcare professional.
Conclusion |
Among the improvement actions a review of the location of the pharmacy within the department, a transport of patients with reduced mobility to it for the administration of treatments and a reminder to registered nurses to deblister pharmaceuticals at the time of administration were proposed.
Le texte complet de cet article est disponible en PDF.Mots clés : Administration médicamenteuse, Analyse a posteriori, Erreur médicamenteuse, Patient
Keywords : Drug delivery, Post-analysis, Medication error, Patient
Plan
Vol 57 - N° 1
P. 35-37 - mars 2022 Retour au numéro
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